La pandemia ha interrotto la diagnosi e il trattamento del cancro nei sistemi sanitari di tutto il mondo. In risposta, i pazienti a rischio di cancro sono stati incoraggiati a presentarsi ai servizi sanitari per supportare una diagnosi tempestiva. In Inghilterra, ciò ha incluso una collaborazione tra il NHS e il Prostate Cancer UK per trovare i 14 000 uomini che si stima non abbiano ancora iniziato il trattamento per il cancro alla prostata a causa della pandemia.
I comportamenti dei tumori alla prostata rispetto ai test
Il comportamento eterogeneo dei tumori della prostata, insieme alle scarse prestazioni dei test dell’antigene prostatico specifico (PSA) nell’identificazione di malattie clinicamente importanti, rimangono ostacoli all’implementazione di strategie benefiche per la diagnosi precoce.Una revisione sistematica ha rilevato che lo screening del PSA ha scarso o nessun effetto mortalità per cancro alla prostata (rapporto del tasso di incidenza 0,96, intervallo di confidenza al 95% da 0,85 a 1,08) e può, nella migliore delle ipotesi, prevenire una morte per cancro alla prostata ogni 1000 pazienti testati in 10 anni.
La risonanza magnetica multiparametrica ha il potenziale di migliorare alcuni dei danni dello screening riducendo la percentuale di pazienti con un valore PSA elevato che richiedono la biopsia e limitando così le complicanze correlate alla biopsia, tra cui sepsi, incontinenza urinaria e disfunzione erettile.Questi sviluppi, combinato con i progressi nell’identificazione di quelli con un rischio genetico più elevato, nel tempo potrebbe ribaltare l’equilibrio tra benefici e danni a favore dello screening. Nel frattempo, lo screening di routine non è raccomandato dal National Screening Committee del Regno Unito o dalla US Preventive Service Task Force . In entrambi i paesi, i pazienti asintomatici possono optare per il test del PSA dopo aver esplorato i benefici e i danni con un medico.
Il numero di test eseguiti è aumentato notevolmente negli ultimi due decenni,1112 contribuendo a una maggiore incidenza di cancro alla prostata, ma con benefici incerti poiché un’ampia percentuale di tumori rilevati tramite screening costituisce probabilmente una diagnosi eccessiva. Date queste incertezze, si consiglia ai medici generici del Regno Unito che Il test del PSA non dovrebbe essere offerto ai pazienti asintomatici se non espressamente richiesto.
Controllo del rischio
L’offerta di NHS England di “trovare i 14 000 uomini” sembra discostarsi da questo approccio cauto. La campagna ha avvertito che le persone non dovrebbero aspettare i sintomi e incoraggia gli uomini a utilizzare un controllo del rischio. Questo informa gli uomini di età superiore ai 45 anni con particolari fattori di rischio (etnia nera o mista nera, o un parente di primo grado che ha avuto un cancro alla prostata) e tutti gli uomini di età superiore ai 50 anni che potrebbero essere maggiormente a rischio e suggerisce di organizzare un appuntamento dal medico di famiglia per discuterne rischio. Ulteriori suggerimenti spiegano che il primo passo per trovare un cancro alla prostata precoce è un test del PSA. Invitando gli uomini a utilizzare il controllo del rischio, il direttore clinico nazionale per il cancro del NHS England, Peter Johnson, ha dichiarato: “Il cancro alla prostata spesso non mostra alcun sintomo a una fase iniziale, quindi non ritardare: controlla ora il tuo rischio. Il semplice controllo potrebbe salvarti la vita”.
Probabilmente, questo messaggio è coerente con il principio stabilito di consentire ai pazienti di decidere da soli sui test del PSA e il controllo del rischio fornisce alcune informazioni preziose. Tuttavia, l’apparente presunzione di beneficio nel rilevare la malattia asintomatica potrebbe indurre le persone a credere che il SSN stia promuovendo lo screening.
Per i medici di base, è fondamentale assicurarsi che i pazienti comprendano i pro ei contro dei test PSA e arrivino a una decisione coerente con i loro valori e priorità, ma prendere decisioni condivise è complesso e richiede tempo. È probabile che la qualità di tali discussioni sia molto variabile e, in particolare quando i pazienti hanno una ferma aspettativa di sottoporsi a un test del PSA all’inizio, i medici di base potrebbero ritenere opportuno accedervi senza esplorare completamente le possibili conseguenze.Incoraggiare tutti gli uomini asintomatici di età superiore ai 50 anni a prenotare un appuntamento con il medico di famiglia per discutere la loro il rischio ha implicazioni sulle risorse, che risuonano con le preoccupazioni sollevate su un test
dell'”età cardiaca” che incoraggiava le persone di età superiore ai 30 anni a sottoporsi a un esame del sangue per il colesterolo.
Se gli uomini scelgono lo screening, dopo quale intervallo dovrebbero considerare di ripetere il test? I pazienti asintomatici dovrebbero considerare di sottoporsi a un esame rettale digitale insieme a un test PSA? Quali risorse dovrebbero guidare il processo decisionale condiviso e c’è un ruolo per i calcolatori del rischio? I medici di famiglia dovrebbero consigliare agli uomini di età inferiore ai 50 anni che sono stati segnalati come a più alto rischio dal controllore del rischio che il PSA non è supportato dalle linee guida ufficiali per la loro fascia di età?
Chiarezza, coerenza e supporto
Le informazioni per il pubblico dovrebbero sottolineare che, sebbene il test PSA sia disponibile su richiesta per gli uomini di età superiore ai 50 anni, non è attualmente raccomandato , e perché. Se gli uomini asintomatici di età superiore ai 45 anni in determinate categorie di rischio dovrebbero essere idonei per il test del PSA, ciò deve essere indicato nella guida nazionale, che non è stata aggiornata per oltre sei anni.10 I medici di famiglia e i pazienti hanno bisogno di una guida pratica aggiornata sul PSA test, compresi gli strumenti e le risorse basati sull’evidenza raccomandati per supportare il processo decisionale condiviso. Se uno strumento di controllo del rischio deve essere promosso come parte di una strategia di individuazione precoce, lo strumento deve essere basato su prove e valutato in modo appropriato. Nel frattempo, gli sforzi devono continuare a concentrarsi sull’assicurare una diagnosi tempestiva dei pazienti sintomatici e sulla generazione delle prove necessarie per soddisfare il Comitato nazionale di screening dell’efficacia clinica e dei costi per qualsiasi programma di screening proposto.
La Redazione