La vaccinazione per prevenire l’infezione da papilloma virus umano (HPV), la principale causa di cancro del collo dell’utero, è un intervento chiave nella strategia globale di eliminazione del cancro cervicale dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che prevede la vaccinazione del 90% delle ragazze.2,3 Vaccini HPV, concessi in licenza da due a tre iniezioni intramuscolari somministrate nel corso di 6-12 mesi , riducono di oltre il 90% il rischio individuale di contrarre un’infezione oncogenica persistente da HPV.4-6 A livello di popolazione, l’aumento della copertura vaccinale aumenta l’efficacia; la vaccinazione di coorti di adolescenti multietà (da 9 a 14 anni) con la vaccinazione di recupero (fino a 26 anni di età) raddoppia la prevenzione delle lesioni precancerose associate all’HPV.7 Tuttavia, la copertura del vaccino HPV rimane bassa8; nel 2019, la copertura globale per la vaccinazione contro l’HPV era del 15% tra le adolescenti.
La bassa copertura vaccinale
Negli LMIC, la bassa copertura vaccinale è attribuibile, in parte, al costo e alla logistica per raggiungere le ragazze con il programma vaccinale multidose standard. La vaccinazione a dose singola potrebbe dimezzare i costi della vaccinazione, potenzialmente aumentare la copertura e semplificare la logistica rispetto alla somministrazione di più dosi.
Attualmente sono concessi in licenza quattro vaccini contro l’HPV, tutti mirati ai tipi di HPV ad alto rischio (oncogenico) che causano il 70% dei tumori (HPV 16/18) e due mirano anche ai tipi di HPV a basso rischio che causano le verruche genitali (HPV 6/11). Il vaccino bivalente (Cervarix [GlaxoSmithKline, London, UK]) e Cecolin [Xiamen Innovax Biotech Co. Ltd. Xiamen, China]) previene l’infezione da HPV 16/18, il vaccino quadrivalente (Gardasil; Merck Sharp & Dohme, Kenilworth, NJ) previene l’infezione da HPV 16/18/6/11 e il vaccino non avalente (Gardasil-9; Merck Sharp & Dohme Corp.) previene l’infezione da HPV 18/31/33/45/52/58/6/11 (di cui cinque altri tipi di HPV ad alto rischio).
Gli studi
Studi osservazionali suggeriscono che l’efficacia del vaccino HPV a dose singola è equivalente a un regime a due o tre dosi: tuttavia, le linee guida sulla vaccinazione raccomandano strategie multidose e persistono domande sull’efficacia a dose singola.11-14 In Kenya, la vaccinazione HPV multidose era prevista per Ragazze di età compresa tra 9 e 14 anni attraverso un programma nazionale di immunizzazione da ottobre 2019.
Tuttavia, a causa dei limiti di offerta, la vaccinazione HPV è stata offerta solo alle ragazze di 10 anni. Ad oggi, si stima che il 10% delle ragazze di 10 anni abbia ricevuto la prima dose di vaccino HPV e il 3% abbia ricevuto la seconda dose.15. La vaccinazione di recupero per le adolescenti e le giovani donne di età pari o superiore a 15 anni non è prevista , con lo screening del cancro cervicale offerto alle donne anziane.
Testare l’efficacia della vaccinazione HPV a dose singola su giovani donne di età pari o superiore a 15 anni, nel contesto dello screening citologico per lesioni displastiche in uno studio clinico, è stato ritenuto etico, poiché la vaccinazione per questo gruppo di età in Kenya e in molti paesi LMIC non è attualmente supportato da programmi nazionali o organismi globali di immunizzazione. In particolare, abbiamo valutato la vaccinazione HPV a dose zero rispetto a quella a dose singola sullo sfondo di sostanziali disparità nell’incidenza del cancro cervicale.
Inoltre, è stato scelto un design di superiorità, rispetto a un design di non inferiorità, poiché la dimensione del campione più piccola e la tempistica più breve supporterebbero un modello solido e fattibile e prove tempestive. In questo studio, riportiamo i risultati di uno studio di efficacia della vaccinazione HPV bivalente e non avalente a dose singola tra le giovani donne in Kenya.
Ruanne Barnabas e lo studio Ken She
Nell’ambito della Settimana mondiale dell’immunizzazione 2022, la dott.ssa Ruanne Barnabas ha parlato dello studio KEN She che ha scoperto che una vaccinazione a dose singola contro il papilloma virus umano (HPV) era efficace nel prevenire l’infezione persistente oncogenica da HPV.
Ruanne Barnabas è un medico/scienziato in malattie infettive e attualmente è il capo delle malattie infettive presso il Massachusetts General Hospital e docente presso la Harvard Medical School.
Ci sono due principali ispirazioni per fare lo studio. Uno è che possiamo aspettarci che il cancro cervicale venga eliminato come onere per la salute pubblica in Australia nei prossimi anni. È molto raro in medicina avere una pallottola d’argento, ma il vaccino contro il papillomavirus umano è una pallottola d’argento.
È un vaccino quasi perfetto che previene quasi del tutto l’infezione e previene la persistenza e la progressione del cancro cervicale. Ha effetti immensi su tutte le popolazioni. Abbiamo assistito a una diminuzione delle verruche genitali e possiamo aspettarci che nei paesi con un’elevata copertura vaccinale elimineremo il cancro cervicale come carico di malattia. Ci sono state anche prove molto buone che una singola dose avesse un’efficacia molto elevata.
L’altra cosa che ci ha ispirato è il fatto che il canto cervicale è una terribile malattia. Spesso viene diagnosticato in ritardo. Spesso richiede sia un intervento chirurgico che una chemioterapia, ed è una malattia che colpisce le donne nel bel mezzo della loro vita. Il costo, sia economico che sociale, delle donne che muoiono prematuramente a causa del cancro cervicale, una malattia completamente prevenibile, è così triste da vedere.
La visita in Kenya con la dottoressa Nelly Mugo
Ho visitato il reparto di cancro cervicale al Kenyatta National Hospital in Kenya con la mia collega, Nelly Mugo. Ogni persona che era lì non aveva bisogno di essere in quel rione. Avevano accesso sia alla chirurgia che alla radioterapia, il che è fantastico, ma non avevano accesso a un afflusso di sangue sicuro. Così tante persone hanno ritardato il trattamento in attesa dell’afflusso di sangue. È straziante vederlo.
Quindi, pensando a come riavviare gli sforzi per il vaccino HPV, la copertura per il vaccino HPV a livello globale è del 15%. Durante la pandemia, la copertura è scesa al 13%. Il vaccino è disponibile da più di 15 anni. Dobbiamo fare di più e dobbiamo farlo più velocemente. Ci sono stati anche alcuni vincoli di fornitura. Quindi una singola dose significherebbe che più persone sono protette. Sebbene ci fossero molte buone prove osservazionali dell’efficacia di una singola dose, non c’erano buoni dati da studi di controllo randomizzati, lo standard obiettivo. Abbiamo sentito che se potessimo farlo e farlo rapidamente, ciò potrebbe fare la differenza e riavviare il campo del vaccino HPV.
Il papillomavirus umano HPV
Il papillomavirus umano (HPV) è un virus molto comune e la maggior parte degli individui sessualmente attivi verrà infettata nel
corso della loro vita.
La maggior parte delle persone acquisisce l’HPV con il debutto sessuale e il picco di incidenza è intorno ai 15 anni. La maggior parte delle infezioni si risolve spontaneamente, ma alcune persistono e poi progrediscono verso il cancro cervicale. Il carico del cancro cervicale è distribuito in modo molto diseguale. In Kenya, ad esempio, l’incidenza del cancro cervicale è di 45 per 100.000 donne. Negli Stati Uniti sono le sette. In Australia, si avvicina a meno di due su 100.000 donne. Quindi il peso del cancro cervicale si fa sentire nei paesi a basso e medio reddito.
Lo standard attuale della vaccinazione
Lo standard attuale prevede due dosi per i ragazzi dai 9 ai 14 anni e poi tre dosi per i ragazzi dai 15 anni in su. Le sfide sono che è un vaccino somministrato nell’adolescenza e non esiste una buona piattaforma per i vaccini negli adolescenti. Devi assicurarti che le dosi vengano somministrate alla stessa persona in un certo lasso di tempo, quindi è necessario il monitoraggio, che è laborioso. I vaccini sono generalmente somministrati da infermieri che potrebbero fare altre cose con il loro tempo.
Poi c’è stata anche una carenza di vaccini. Lo studio è stato condotto in tre siti in Kenya: Kisumu, Thika e Nairobi. Sono state arruolate 2.275 giovani donne sessualmente attive di età compresa tra 15 e 20 anni. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere il vaccino HPV immediato o il vaccino HPV ritardato. Nel gruppo ritardato, hanno ricevuto immediatamente il vaccino contro il meningococco. Nel gruppo dell’HPV immediato, hanno ricevuto il vaccino meningococcico ritardato. Abbiamo seguito i partecipanti ogni sei mesi e testato per HPV.
C’erano tre braccia per lo studio. I partecipanti potrebbero ricevere il vaccino bivalente, che protegge da due tipi ad alto rischio, il vaccino non avalente, che protegge da sette tipi ad alto rischio e due tipi che causano verruche genitali, oppure potrebbero ricevere il vaccino meningococcico e poi l’HPV.
Abbiamo testato ogni sei mesi e abbiamo scoperto che la protezione contro HPV 16 e 18 aveva un’elevata efficacia del 97,5%. Questo risultato era stabile in molte altre analisi. Abbiamo anche riscontrato una protezione molto elevata contro i sette tipi ad alto rischio (88%). Quando abbiamo eseguito l’analisi nello stesso modo in cui è stata eseguita per gli studi clinici per il vaccino, escludendo le persone che hanno avuto un’infezione al sesto mese, abbiamo riscontrato un’efficacia del 100% per il vaccino bivalente e non avalente contro 16 e 18 e un’efficacia del 95% contro i sette tipi ad alto rischio nel vaccino non avalente.
La Redazione